|
Общая информация
Частой причиной рецидивов геморрагий являются тромбоцитопатии. Этот термин объединяет целую группу геморрагических диатезов вследствие врожденной или приобретённой функциональной неполноценности тромбоцитов.
Классификация
Одна из первых полноценных классификаций была разработана З.С. Баркаганом тромбоцитопатий появилась в 1975 году. Современная классификация тромбоцитопатий представлена ниже.
Наследование
При тромбоцитопатиях геморрагические проявления у кровных родственников обнаруживаются как у мужчин, так и у женщин. Однако в ряде случаев наследственность выявить не удаётся.
Клинические проявления
Основные клинические проявления разных тромбоцитопатий – это кровотечения различных локализаций, однако чаще у таких больных возникают рецидивирующие геморрагии из слизистых (носовые, десневые, маточные и др.). Весьма характерно спонтанное возникновение геморрагий. Выраженность геморрагического синдрома весьма различается при разных аномалиях функции тромбоцитов. Наиболее тяжелые геморрагии наблюдаются при болезни Бернара-Сулье и тромбастении Гланцмана. Кроме того, для многих вариантов этой патологии весьма характерно сочетание геморрагического синдрома с другими клиническими проявлениями (патология лёгких, нефриты, нарушения слуха, дисфункция иммунной системы, альбинизм и др.). При тромбоцитарных аномалиях бывают также кровотечения после травм и хирургических вмешательств.
Диагностика
Для диагностики тромбоцитопатий применяют различные методы исследования агрегационной функции тромбоцитов. Под термином агрегационная функция следует понимать физиологическую способность кровяных пластинок «прилипать» друг к другу и образовывать конгломераты (агрегаты), поэтому при дефектах агрегации развивается микроциркуляторный тип кровоточивости [З.С. Баркаган, 1988, 2005].
Наиболее простым способом учёта агрегационной функции тромбоцитов является исследование агрегации богатой тромбоцитами плазмы на предметном стекле или в пробирке. Этот метод прост и доступен, поэтому может выполняться в любой лаборатории, однако он способен выявить лишь грубые нарушения агрегационной функции тромбоцитов. Другим существенным недостатком этого метода является то, что на его результаты оказывает влияние число тромбоцитов. В качестве индуктора агрегации обычно используют различные субстанции, однако наибольшее распространение получил метод, в котором в качестве индуктора агрегации применяют разрушенные эритроциты. В эритроцитах содержится немало АДФ, и поэтому этот метод показывает корреляционную связь с другими методами исследования агрегации тромбоцитов, в которых применяют именно этот стимулятор агрегационной функции.
Наиболее эффективным методом диагностики тромбоцитопатий является метод графической регистрации этого процесса по Борну. Для осуществления этого метода необходим специальный прибор – агрегометр. Такие приборы оценивают выраженность уменьшения оптической плотности богатой тромбоцитами плазмы после добавления индуктора агрегации при постоянном перемешивании.
Для стимуляции тромбоцитарной агрегации применяют АДФ, адреналин, коллаген, арахидоновую кислоту, ристоцетин и другие субстанции. При графической регистрации процесса агрегации полезно оценивать две волны агрегации. Первая агрегационная волна вызвана индуктором, который исследователь добавляет в богатую тромбоцитами плазму, а вторая агрегационная волна отражает реакцию высвобождения тромбоцитарных стимуляторов агрегации из плотных и a-гранул тромбоцитов. Для оценки реакций высвобождения в качестве индуктора агрегации лучше применить адреналин или малые концентрации АДФ.
Вследствие молекулярных дефектов тромбоцитарных рецепторов часто нарушаются отдельные виды агрегации, поэтому нередко подобную патологию называют парциальными тромбоцитопатиями. Нередко в анамнезе жизни у больных с подобными нарушениями функции тромбоцитов прослеживается наследственность (рис.17). Нарушение агрегации тромбоцитов с ристоцетином происходит при болезни Виллебранда, поэтому при выявлении такого варианта нарушения следует уточнить тип этой патологии. При тромбоцитопениях ниже 120х10 9/л агрегационную функцию тромбоцитов методически исследовать крайне сложно.
В клинической практике очень часто можно встретить приобретённые дефекты агрегационной функции тромбоцитов. Наиболее выраженные нарушения агрегации наблюдаются при применении аспирина, других нестероидных противовоспалительных препаратов, анальгетиков. Снижение агрегации тромбоцитов выявляется при лечении адреноблокаторами, антагонистами кальция, ксантинами и другими препаратами. а также на фоне некоторых заболеваний (почечная недостаточность, гемобластозы, интоксикации и др.). Некоторые пищевые продукты способны нарушить агрегацию тромбоцитов. Это, прежде всего, маринованные и другие продукты питания, содержащие в качестве консерванта уксусную кислоту, другие консерванты, а также алкоголь. Именно поэтому в алгоритме, представленном на рисунке 12, добавлен пункт 4, который позволит дифференцировать тромбоцитопатию от вторичных нарушений медикаментозной или алиментарной этиологии.
Гораздо реже встречаются наследственные дефекты тромбоцитарных гликопротеинов (тромбастения Гланцманна, болезнь Бернара-Сулье и др.), при которых также наблюдается нарушение адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов и, как следствие, рецидивирующие носовые кровотечения.
Иногда диагностические трудности возникают при дифференциальной диагностике болезни Виллебранда и болезни Бернара-Сулье, поскольку варианты нарушений при исследовании агрегационной функции тромбоцитов при этих состояниях одинаковы. В этом случае помогает добавление в исследуемую богатую тромбоцитами плазму нормальной БТП или криопреципитата. Эта простая модификация восстанавливает ристомициновую агрегацию у больных с болезнью Виллебранда, но не исправляет нарушение агрегации при болезни Бернара-Сулье.
Лечение
Лекарственную терапию при тромбоцитопатиях целесообразно выбирать Лечение тромПри болезни Виллебранда выбор препарата будет определяться типом заболевания и выраженностью геморрагического синдрома.
Десмопрессин – это синтетический аналог вазопрессина, который оказывает вазопрессорное, антидиуретическое действие и стимулирует выработку фактора Виллебранда и VIII коагуляционного фактора у пациентов с болезнью Виллебранда и гемофилией А. Наиболее эффективен этот препарат при 1-м типе заболевания и при умеренном качественном дефекте (кроме типа 2В). При носовых кровотечениях и для профилактики геморрагий у больных болезнью Виллебранда применяют препараты десмопрессина, такие как «Эмосинт» («Emosint», 4 и 20 мкг/амп, производитель "Кедрион", Италия). Этот препарат назначают внутривенно капельно в дозе 0,3 мкг/кг, растворив необходимое количество препарата «Эмосинт» в 50 мл физиологического раствора. У больных с 1-м типом заболевания после внутривенного введения этого препарата в указанной дозировке функциональная активность фактора Виллебранда достигает 3-4 кратного увеличения через 30 минут и сохраняется в течение 1,5-2 ч, однако уровень антигена VIII фактора и ристоцетин-кофакторная активность увеличиваются в меньшей степени. Другим аналогом этого препарата является «ADIURETIN SD» (1-Дезамино-8-D-аргининвазопрессин, производитель «Ferring Pharmaceuticals», Нидерланды). Следует помнить, что для всех препаратов десмопрессина весьма типичны явления тахифилаксии.
При тяжелых качественных дефектах (2-й тип) и при 3-м типе заболевания ранее использовали криопреципитат, содержащий комплекс фактора VIII и фактора Виллебранда, который купирует кровоточивость и временно нормализует адгезивность кровяных пластинок. Следует отметить, что широкое применение криопреципитата у больных гемофилией А привело к тому, что 65-87% этих больных (по данным разных авторов) заражены гепатитом В, а часть из них заражены ещё и гепатитом С. Поэтому для лечения этого геморрагического заболевания следует применять вирусинактивированные концентраты, содержащие фактор Виллебранда.
В последнее время разработан препарат «Вилате» – высокоочищенный концентрат фактора Виллебранда с двойной вирусинактивацией, который показан при лечении рецидивирующих носовых кровотечений у больных болезнью Виллебранда, а также при подготовке к хирургическому лечению этих больных и при низкой эффективности препаратов десмопрессина. Этот препарат уникален физиологически сбалансированным соотношением vWF(RCo)/FVIII=1/1, а также тем, что при его изготовлении не используется альбумин.
Следует отметить, что при носовых кровотечениях на фоне умеренного дефицита фактора Виллебранда нередко неплохой эффект имеет ?-AKK в дозе 0,1-0,2 г/кг в сутки. При купировании носовых кровотечений при этом заболевании следует избегать прижиганий слизистой оболочки, а также, как и при гемофилии, тугой тампонады носа.
Литература:
Баркаган З.С и соавт. Руководство по гематологии, под ред. А.И.Воробьева. М.: Ньюдиамед, 2005. – Т3. – 416 с.
Папаян Л.П. / Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм геморрагических заболеваний /Под ред. Н.Н. Петрищева. – С.-Петербург, 1999. – 121с.
Папаян Л.П. Врожденные коагулопатии: диагностика, патогенез, лечение: Автореф. дисс…докт. мед. наук. – Л., 1988. – 48 с.
Папаян Л.П., Кобилянская В.А., Папаян К.А. Лабораторные аспекты диагностики нарушений гемостаза / Под ред. Н.Н. Перищева и Л.П. Папаян. – СПб.: Изд-во СПбГМУ, 1998. – С.3-12.
Плющ О.П., Кудрявцева Л.М., Тенцова И.А., Лихачева Е.А., Снегирева-Давыденко И.Б., Копылов К.Г. Организация специализированной амбулаторной помощи больным гемофилией. // Гематология и трансфузиология. – 1997. – т. 42. - № 6. – с. 37-39.
Colman R.W. / Hemostasis and thrombosis. Philadelphia. – Lippincott Williams & Wilkins, 2001. – 1578 p.
Michelson AD. How platelets work: platelet function
and dysfunction. J Thromb Thrombolysis 2003; 16:7–
12.
Drachman JG. Inherited thrombocytopenia: when a
low platelet count does not mean ITP. Blood 2004;
103: 390–398.
Nurden AT, Phillips DR, George JN. Platelet membrane glycoproteins: historical perspectives. J Thromb.
Haemost 2006; 4: 3–9.
Rand ML, Leung R, Packham MA. Platelet function
assays. Transfus Apher Sci 2003; 28: 307–17.
|
Гемофилия А 