hematoma

гемофилия Гемофилия А
кровотечение Гемофилия В Гемофилия В
кровотечение Болезнь Виллебранда Гемофилия
кровотечение Тромбоцитопатии Гемофилия В
Гемофилия Тромбоцитопении Гемофилия
кровотечение Разное Гемофилия
кровотечение Для пациентов Гемофилия
кровотечение Библиотека Гемофилия
       
Болезнь Виллебранда (общая информация)
Эта патология названа по имени финского врача Эрика фон Виллебранда, который впервые выявил её у девочки с Аландских островов, а в 1926 г. опубликовал своё наблюдение. Этот геморрагический диатез может быть заподозрен уже в процессе опроса больного при выявлении наследственности геморрагий. Следует заметить, что рецидивирующие кровотечения из слизистых оболочек являются наиболее частым клиническим проявлением болезни Виллебранда.

Классификация

Классификация болезни Виллебранда, основанная на выявлении особенностей строения молекулы фактора Виллебранда, представлена в таблице.

Таблица. Классификация болезни Виллебранда.


Тип и субтип заболевания

Вариант нарушения

Тип 1 (количественный дефект)

Недостаточная продукция vWF

Тип 2 (качественный дефект)

Субтип 2А

Отсутствие  крупных мультимеров vWF

Субтип 2В

Повышенная чувствительность vWF к тромбоцитарному рецептору GP1b в сочетании с отсутствием  крупных мультимеров vWF

Субтип 2М

Сниженная чувствительность vWF к GP1b тромбоцитов без нарушения мультимерной структуры

Субтип 2N

Сниженная чувствительность vWF к факторуVIII

Тип 3 (количественный дефект)

Отсутствие vWF

 

При первом типе этого заболевания дефект количественный, поэтому нарушены иммунологические и функциональные методы определения этого мультимерного белка. При втором типе синтезируется аномальная молекула, поэтому иммунологические методы демонстрируют нормальное содержание фактора Виллебранда, а функциональные способы (основанные на агрегации с ристоцетином) нарушены. При третьем типе (редкий вариант) молекула этого фактора отсутствует.


Наследование

Как было показано уже в первом описании родословной болезни Виллебранда, геморрагические проявления у кровных родственников обнаруживаются как у мужчин, так и у женщин. Однако в ряде случаев наследственность у таких больных выявить не удаётся. На сегодняшний день установлено, что ген, ответственный за синтез фактора Виллебранда, локализуется в 12 хромосоме, поэтому наследование при этом заболевании аутосомное.

 

Клинические проявления

Основные клинические проявления болезни Виллебранда– это кровотечения различных локализаций, однако чаще у таких больных возникают рецидивирующие геморрагии из слизистых (носовые, десневые, маточные и др.). Кроме того, для этой патологии весьма характерны кровотечения после травм и хирургических вмешательств. Болезнь Виллебранда  встречается у мужчин и у женщин, однако зачастую это заболевание у женщин детородного возраста протекает более тяжело, вследствие его сочетания с глубокой анемизацией, обусловленной длительными и обильными месячными.

Диагностика

К сожалению, лабораторная диагностика этого заболевания – весьма трудоёмкий и затратный процесс. Современный алгоритм лабораторной диагностики представлен на рисунке 15. Как следует из этой схемы, указанный алгоритм позволит выявить все три типа болезни Виллебранда. Базовые методики, используемые для выявления этого нарушения, основаны на применении иммуноферментных технологий и изучении агрегационной функции тромбоцитов с ристоцетином. Клоттинговые методы применяют лишь для определения уровня фактора VIII.
Полезно знать, что для диагностики этого заболевания можно в качестве скрининга использовать метод оценки коллаген-связывающей активности фактора Виллебранда. Результаты этого метода практически всегда нарушены при количественных дефектах и большинстве качественных нарушений болезни Виллебранда, кроме субтипа 2N. Другим тестом, пригодным для скринингового выявления болезни Виллебранда, является исследование агрегации тромбоцитов с ристомицином (RIPA). При выявлении стабильного нарушения, выявляемого каким-либо из этих двух тестов, следует обязательно использовать и другие методы исследования, поскольку они позволят дифференцировать типы и субтипы этой патологии и, соответственно, применить корректные методы терапии.
Значимую информацию для типирования болезни Виллебранда предоставляет определение концентрации антигена фактора Виллебранда. Также для дифференциации субтипов поможет знание следующих особенностей: тромбоцитарная агрегация с ристо­цетином низкая при количественном дефекте и двух субтипах качественного нарушения молекулы 2А и 2М, а вариант 2B заболевания характеризуется высокой ристомицин-агрегацией тромбоцитов за счёт увеличения аффинности этого мультимерного белка к тромбоцитарному рецептору GP 1b (N.B. для выявления субтипа 2B лучше использовать низкие дозы ристоцетина); при 2N субтипе заболевания ристомицин-агрегация тромбоцитов нормальная, но значительно нарушено связывание фактора Виллебранда с фактором VIII и значительным снижением активности коагуляционного фактора VIII (нередко снижение этого коагуляционного фактора при этом субтипе настолько выраженное, что приходится дифференцировать это заболевание с гемофилией А). Основные различия между болезнью Виллебранда и гемофилией А представлены в таблице 9. Для уточнения варианта функционального нарушения бывает полезно также оценить способность фактора Виллебранда образовывать мультимеры.

Лечение

При болезни Виллебранда выбор препарата будет определяться типом заболевания и выраженностью геморрагического синдрома.
Десмопрессин – это синтетический аналог вазопрессина, который оказывает вазопрессорное, антидиуретическое действие и стимулирует выработку фактора Виллебранда и VIII коагуляционного фактора у пациентов с болезнью Виллебранда и гемофилией А. Наиболее эффективен этот препарат при 1-м типе заболевания и при умеренном качественном дефекте (кроме типа 2В). При носовых кровотечениях и для профилактики геморрагий у больных болезнью Виллебранда применяют препараты десмопрессина, такие как «Эмосинт» («Emosint», 4 и 20 мкг/амп, производитель "Кедрион", Италия). Этот препарат назначают внутривенно капельно в дозе 0,3 мкг/кг, растворив необходимое количество препарата «Эмосинт» в 50 мл физиологического раствора. У больных с 1-м типом заболевания после внутривенного введения этого препарата в указанной дозировке функциональная активность фактора Виллебранда достигает 3-4 кратного увеличения через 30 минут и сохраняется в течение 1,5-2 ч, однако уровень антигена VIII фактора и ристоцетин-кофакторная активность увеличиваются в меньшей степени. Другим аналогом этого препарата является «ADIURETIN SD» (1-Дезамино-8-D-аргининвазопрессин, производитель «Ferring Pharmaceuti­cals», Нидерланды). Следует помнить, что для всех препаратов десмопрессина весьма типичны явления тахифилаксии.
При тяжелых качественных дефектах (2-й тип) и при 3-м типе заболевания ранее использовали криопреципитат, содержащий комплекс фактора VIII и фактора Виллебранда, который купирует кровоточивость и временно нормализует адгезивность кровяных пластинок. Следует отметить, что широкое применение криопреципитата у больных гемофилией А привело к тому, что 65-87% этих больных (по данным разных авторов) заражены гепатитом В, а часть из них заражены ещё и гепатитом С. Поэтому для лечения этого геморрагического заболевания следует применять вирусинактивированные концентраты, содержащие фактор Виллебранда.
В последнее время разработан препарат «Вилате» – высокоочищенный концентрат фактора Виллебранда с двойной вирусинактивацией, который показан при лечении рецидивирующих носовых кровотечений у больных болезнью Виллебранда, а также при подготовке к хирургическому лечению этих больных и при низкой эффективности препаратов десмопрессина. Этот препарат уникален физиологически сбалансированным соотношением vWF(RCo)/FVIII=1/1, а также тем, что при его изготовлении не используется альбумин.
Следует отметить, что при носовых кровотечениях на фоне умеренного дефицита фактора Виллебранда нередко неплохой эффект имеет ?-AKK в дозе 0,1-0,2 г/кг в сутки. При купировании носовых кровотечений при этом заболевании следует избегать прижиганий слизистой оболочки, а также, как и при гемофилии, тугой тампонады носа.

Литература:

  • Баркаган З.С и соавт. Руководство по гематологии, под ред. А.И.Воробьева. М.: Ньюдиамед,  2005. – Т3. – 416 с.
  • Папаян Л.П. / Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм геморрагических заболеваний /Под ред. Н.Н. Петрищева. – С.-Петербург, 1999. – 121с.
  • Папаян Л.П. Врожденные коагулопатии: диагностика, патогенез, лечение: Автореф. дисс…докт. мед. наук. –  Л., 1988. – 48 с.
  • Папаян Л.П., Головина О.Г. Вариантные формы болезни Виллебранда // Терапевтический архив. – 1990. – Т.62. –  №7. – С.86-92.
  • Папаян Л.П., Кобилянская В.А., Папаян К.А.  Лабораторные аспекты диагностики нарушений гемостаза / Под ред. Н.Н. Перищева и Л.П. Папаян. – СПб.: Изд-во СПбГМУ, 1998. – С.3-12.
  • Плющ О.П., Кудрявцева Л.М., Тенцова И.А., Лихачева Е.А., Снегирева-Давыденко И.Б., Копылов К.Г. Организация специализированной амбулаторной помощи больным гемофилией. // Гематология и трансфузиология. – 1997. – т. 42. - № 6. – с. 37-39.
  • Colman R.W. / Hemostasis and thrombosis. Philadelphia. –  Lippin­cott Williams & Wilkins, 2001. – 1578 p.
  • elank K.W. Diagnosis and therapy of epistaxis // Laryngorhino­otologie. – 2006. – 85(8). – P.593-603.
  • Federici A.B., Mannucci P.M. Diagnosis and management of von Willebrand disease // Haemophilia. –  1999. – V.5. – №2. – P.28-37.
  • Ginsburg D. The molecular biology of von Willebrand disease // Haemophilia. – 1999. – 2. – P.19-27.
  • Mannucci P.M. Treatment of von Willebrand disease // Thromb. Haemost. – 2001. – V.86. –  №1. –  P.149-153.
  • Предложения по контенту сайта принимаются по телефону (3852) 689-880 или e-mail  
           
    При перепечатке материалов этого сайта обязательна ссылка на автора и источник http://www.hematoma.ru

     

    www.trombozu.net

    www.coagulometers.ru